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心理咨询防自杀协议、安全协议模板

发布于:2021-09-13 作者:起源心理 阅读:64

来源:中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 

安 全 协 议 

我是          ,咨询师已对我的心理状况进行了评估,我感受到咨询师对我生命 珍视和在意。我与咨询师约定,自____月____日至____月____日,无论在何种情况下,都 不去做出伤害或危及自己和他人安全的行为。 


如果我有伤害自己或他人的强烈想法或行为倾向时,我会按照以下危机应对行动计划 执行。 危机应对行动计划 若我想自我伤害或伤害他人,我会采取以下行动来应对: 1._______________________________________________________ 

2._______________________________________________________ 

3._______________________________________________________ 


我会主动联系下面这些可以帮助我的人或机构:(可以引导写父母、亲友、老师的联系方式) 

  1. _______ 关系_______手机/电话_________________

  2. _______ 关系_______手机/电话_________________

  3.  _______ 关系_______手机/电话_________________

  4. 可拨打的心理援助机构电话:

*24 小时心理危机干预电话:_________________ 

学校心理危机热线电话:_____________________ 

心理中心电话:_____________________________  


 来访者签字:__________ 日期:________

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