案例一：辗转求诊的精神病患者笔记

来源：糖心理·张海音50个案例精讲

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个案简述

20岁，男性来访者，高中起就因精神分裂症、强迫症、神经症等多种不同诊断多次在精神病院住院服大量多种药物治疗效果不佳，经老院长转介前来寻求心理治疗。年轻治疗师认为病人的病情可以理解，心理治疗会有帮助，满腔热情、仓促上阵。

来访途径

父母陪同，转介而来；首诊是来院挂的心理门诊号，并未进行预约；

初次印象

初诊

症状：

强迫（有些感觉、画面不想要，却反复出现在脑海中——强迫思维）

焦虑（过度担忧，如同学关系、学业、身体、前途未来等）

躯体化（焦虑的身体表现）

精神分裂症（曾经在医院有诊断过，但在心理治疗中已排除）

有些太过矛盾、冲突的诊断，我们可以看其心理背景，一旦理解病人症状形成的原因就会迎刃而解，例如病人太排斥负面的东西，任何感到不妥的，病人都会把它放大，这个时候你就会理解他会有那么多很怪的、丰富的症状；

双相（病人有时候过度理想化、自我感觉又非常良好，有时候又很易激惹，所以一根父母发脾气，很容易被诊断为双相）

治疗师反思：

有时候症状只是表面现象，症状的描述方式才是我们要关注的，症状的描述无法言语化，复杂丰富、独特，难以描述和理解，但病人觉得哪怕我不说，你们都应该懂的（前语言期、前俄期、心智化还未发展出来的特征），一般人明白不了，觉得自己与众不同。

病人描述自己的症状、感受时，治疗师非常好奇，有兴趣，我可以很同步的理解他，让治疗师感觉到只有与众不同的自己才能理解与众不同的病人，觉得自己一瞬间有优越感，对同事无法正确识别的鄙视的感受。

诊断

轴一（精神病学诊断）：强迫症、焦虑症

轴二（人格症状）：自恋型人格（脸皮薄、自恃清高、不会有过多的社会交往）

心理发育阶段（精神分析理论）：

分离个体化阶段-实践期（婴儿10-16个月）

1）婴儿要承受分离焦虑，要形成独立的个体，在实践期有一个特点就是自恋达到顶峰，自己探索外在世界，感觉到自己天地之下唯我独尊，婴儿特别需要周围人的回应、需要被欣赏、鼓励与肯定（被看到）；

2）父母的风格方式是实事求是、不要虚心骄傲，不要自满、严格要求、太追求理性，从小就不轻易表扬，给病人创造好的环境，让病人更好一点，克服缺点，要多要有优点。

核心冲突（精神分析理论）：

自尊

理想化驯服：理想化的自我有没有被挫败、能不能适应、承受（自恋能被收回、修复）或者说一个人总算感受到我不是最厉害，但还是能自我肯定，这是来访者心理冲突修复的一个主题

技术使用（精神分析理论）：

先支持自体的建立，充分回应病人理想化需求，以共情的回应为主。以此作为基础，然后才有可能面质病人的理想化背后的失望和自卑。

这往往需要治疗师自身的示范，我们也想理想化、我们也想无所不能，但现实中我们有很多做不到的，无能为力的时候，这时候我们能不能意识到自己是蛮自卑的感觉，当病人感到治疗师蛮厉害的时候，治疗师也有挺自卑的一瞬间，但是尽管治疗师感受到了自卑、挫败，我也没有完全否定自己、觉得自己啥也不行，还能做自己力所能及的事情，这就是治疗师的示范与回应，无数次的重复示范，病人就会做出改善；

预后结果

治疗时长：2年半结束

期间停了4年，后来又来治疗四个月，那时候来访者要谈婚论嫁、特别焦虑、冲突，之后度过了人生中的转折点，又停了5年，又来了2次，这两次是来访者又面临人生的转折点，治疗师感觉病人长大了，出去闯了，期间碰到点困难，回来汇报一下，然后让你共同见证一下，自己其实有力量朝前走。

课后小课堂：

强迫症诊断标准：https://www.qy1879.cn/post/322.html

焦虑症诊断标准：https://www.qy1879.cn/post/321.html

自恋型人格诊断标准：https://www.qy1879.cn/post/255.html

分离个体化：https://www.qy1879.cn/post/325.html

《寻找弗洛伊德》中第三章 4 玛格丽特 · 马勒分离——个体化过程

《弗洛伊德及其后继者》第二章自我心理学：玛格丽特 · 马勒，

《精神分析心理模型》，第十一章 客体关系理论玛格丽特 · 马勒

关于自体心理学理论：《精神分析心理模型》、《弗洛伊德及其后继者》、《自体心理学导论》，相关章节，更多的可以了解《自体的分析》、《自体的重建》 两本书；

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